Isteroscopia diagnostica: quando farla?

L’isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale, che avviene senza anestesia al contrario del suo omologo, l’isteroscopia operativa, che viene eseguito invece in sala operatoria.

Quando sottoporsi a isteroscopia?

Non sei tu a farne richiesta, ma il tuo ginecologo. L’isteroscopia diagnostica è infatti un cosiddetto esame di II livello, che quindi va fatto solo su precise indicazioni del medico, in genere in seguito a un’anomalia riscontrata durante un’ecografia transvaginale.  I casi sono svariati. Eccoli tutti indicati.

Quando viene riscontrato ecograficamente un ispessimento dell’endometrio, non compatibile con la fase del ciclo o con lo stato di menopausa, spesso sottintende la presenza di polipi, fibromi uterini o di lesioni preneoplastiche come l’iperplasia endometriale. A questo punto deve essere obbligatoriamente richiesta una valutazione più approfondita mediante la visione diretta che offre appunto l’isteroscopia.

Il sanguinamento uterino anomalo costituisce l’indicazione principale all’esecuzione dell’isteroscopia, sia in età fertile, ma soprattutto in postmenopausa, quando diventa maggiore l’incidenza di patologia tumorale.

La seconda importante indicazione all’isteroscopia diagnostica è rappresentata dall’infertilità di coppia.

Siccome i dati in letteratura riportano un’incidenza assai elevata di reperti isteroscopici anomali nelle donne sterili, la valutazione della cavità uterina dovrebbe essere eseguita di routine in queste pazienti.

L’isteroscopia infatti si è rivelata estremamente utile nell’individuare malformazioni uterine correlate ad una riduzione della fertilità, piccoli polipi vicini allo sbocco delle tube spesso non visibili con l’esame ecografico, aderenze o esiti infiammatori che possono impedire l’impianto dell’embrione.

Oggi prima di intraprendere un programma di fecondazione medicalmente assistita, tutte le donne vengono sottoposte prima ad isteroscopia; il trattamento di alcune anomalie migliora infatti anche il risultato delle procedure a cui devono poi sottoporsi.

L’aborto ricorrente (poliabortività) rappresenta un’altra indicazione all’esecuzione di un’indagine isteroscopica. In una buona percentuale di casi vengono riscontrati difetti della cavità uterina responsabili della perdita fetale, come la presenza di fibromi o di malformazioni uterine (presenza di setti e utero bicorne)

Dopo il trattamento isteroscopico di tale patologia, viene in genere raggiunta una buona percentuale di gravidanze in regolare evoluzione, soprattutto nei casi di utero setto.

Anche il riscontro di anomalie al pap test costituisce, in alcuni casi, un buon motivo per eseguire l’isteroscopia diagnostica. È il caso del cosiddetto AGUS (cellule ghiandolari di significato incerto) che talora sottende la presenza di patologia preneoplastica più profonda, del canale cervicale o dell’endometrio.

La biopsia mirata durante isteroscopia permette in questi casi una diagnosi conclusiva di patologia e soprattutto la possibilità di poterla monitorare nel tempo in caso di terapia medica.

L’isteroscopia è l’unico esame che permette la diagnosi della sindrome di Asherman, condizione caratterizzata dalla formazione di aderenze all’interno della cavità uterina e del tutto priva di sintomi, che può insorge dopo raschiamenti ripetuti, dopo parti o aborti e che condiziona la regolarità del ciclo e la fertilità.

Altra situazione di non frequente riscontro nella pratica ginecologica, è la scomparsa dei fili di repere di una spirale (IUD) precedentemente introdotta nell’utero a scopo contraccettivo o terapeutico. In questi casi solo l’isteroscopia permette l’estrazione del dispositivo sotto controllo visivo diretto.

L’isteroscopia diagnostica trova anche indicazione per uno studio accurato della cavità uterina prima di sottoporre la donna ad un intervento chirurgico maggiore. È il caso della donna con fibromi multipli, in cui questa metodica permette di studiare il numero, le dimensioni e la localizzazione dei fibromi per sottoporre poi la donna alla chirurgia più adeguata per rimuoverli, prevenendo complicazioni postchirurgiche.

Esistono infine anche indicazioni “ostetriche “a questo esame, benché rare, come la persistenza di materiale abortivo o placentare dopo un raschiamento o dopo un parto o per monitorare le rare ma esistenti patologie tumorali della placenta e la loro rimozione.

Come avviene un’isteroscopia diagnostica

Vediamo nel dettaglio cosa intendiamo per isteroscopia diagnostica e quali siano le sue indicazioni.

L’esame viene eseguito in ambulatorio con la paziente sul lettino in posizione ginecologica. Dopo una disinfezione dei genitali viene introdotta attraverso la vagina una sonda, contenente una fibra ottica (isteroscopio) del diametro di 3-5 cm, che viene fatta risalire nel canale cervicale fino all’interno della cavità uterina, permettendone la visualizzazione diretta, attraverso una telecamera.

Per ottenere una visione della cavità uterina, che è virtuale, è necessario distendere prima la cavità stessa. Il mezzo di distensione più utilizzato era fino a poco tempo fa la CO2, attualmente si utilizza la soluzione fisiologica, che viene inserita nell’utero tramite una pompa.

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Il passaggio più difficoltoso, avvertito dall’operatore e dalla donna stessa come una specie di “scalino” da superare, è quello di superare l’istmo uterino (è il punto centrale e fisso dell’utero che demarca porzione vaginale e porzione sopravaginale). Questo momento dell’isteroscopia determina un riflesso doloroso poiché la maggior parte delle fibre nervose sono proprio concentrate qui. Superato lo scalino dell’istmo, la cavità uterina viene completamente distesa dal gas o dal liquido e può essere esaminata completamente ruotando l’ottica.

A fine esame che dura circa 20 minuti, la donna viene invitata a scendere lentamente dal lettino, questa accortezza viene prestata perché il cambiamento repentino di postura potrebbe portare a sintomi come tachicardia, sudorazione, nausea e vertigini.  Se non ci sono stati problemi la donna può essere mandata a casa solo dopo mezz’ora.

Isteroscopia diagnostica: quando farla in età fertile?

La corretta esecuzione di un esame isteroscopico prevede innanzitutto la selezione accurata delle pazienti, la scelta del momento in cui eseguire l’esame oltre a, naturalmente, l’esperienza e l’abilità dell’operatore.

Nelle donne in età fertile, il momento più favorevole è nella prima metà del ciclo (6°-10° giorno) quando è finito il sanguinamento mestruale, che ostacolerebbe la visuale alla fibra ottica.

In questo periodo è anche più semplice l’introduzione dell’ottica poiché la parte bassa dell’utero, l’istmo, è meno tonica e quindi facilmente superabile. La stessa parete interna dell’utero, l’endometrio, risulta ben visibile rispetto ad una fase del ciclo più avanzata e non ci sono rischi di incorrere in una gravidanza iniziale inaspettata.

Isteroscopia: è dolorosa?

Superato lo scalino dell’istmo, come detto sopra, il dolore è minimo e sopportabile nella maggior parte dei casi. Un disagio pelvico va sempre preventivato, in genere un dolore crampiforme, di tipo mestruale. Va comunque tranquillizzata la donna sulla possibilità di sospendere l’esame in caso di dolore molto forte, facendo presente che lo stesso esame può essere rimandato successivamente in sedazione.

Non è necessaria la somministrazione di farmaci, anche se, l’assunzione di un antispastico o di un ansiolitico un’ora prima dell’esame potrebbe favorire una miglior dilatazione del collo dell’utero oltre che un rilassamento generale della stessa donna.

Isteroscopia: quando farlo se si è vergini?

Con la moderna tecnologia, dagli anni ‘90 non è più necessario l’inserimento dello speculum per prendere il collo dell’utero, questo progresso permette di usare la tecnica isteroscopica ambulatoriale anche nelle donne vergini e di rendere l’esame comunque meno doloroso di quanto era in passato. L’isteroscopia diagnostica è quindi facilmente eseguibile anche su ragazze che non hanno ancora avuto rapporti sessuali.

Questo affinamento dell’ingegneria medica ha inoltre portato grandi risultati anche in altri casi. Si è andati via via perfezionando la tecnica, tanto da rendere oggi l’isteroscopia diagnostica non solo una semplice procedura ispettiva per osservare, ma anche una procedura con potenzialità operative di intervento su diversi problematiche. Un esempio su tutti: la possibilità di eseguire durante l’esame una biopsia dell’endometrio. Qualsiasi anomalia strutturale meritevole di accertamento istologico può essere infatti sottoposta a prelievo mirato del tutto indolore, poiché la mucosa endometriale è priva di terminazioni nervose.

Un po’ di storia dell’isteroscopia

La possibilità di esplorare direttamente l’interno di organi cavi o di cavità naturali del corpo umano (endoscopia) è stata un’esigenza della medicina fin dalle epoche più antiche. Risale al 1800 il primo dispositivo chiamato “conduttore di luce” che consentiva la visione diretta di alcune cavità del corpo umano, compresa quella uterina (isteroscopia).

Dopo una serie di modifiche apportate nel corso degli anni a questo primitivo strumento, è solo negli anni ‘70 che si arriva a gettare le basi su cui si fonderà l’isteroscopia moderna. È in questi anni infatti che inizia a diffondersi l’impiego clinico di questa metodica, specialmente nel campo della sterilità e dei sanguinamenti uterini anomali.

Devono però passare ben altri 10 anni perché l’isteroscopia diventi un esame meno invasivo, di facile esecuzione, effettuabile anche in ambulatorio, non richiedendo necessariamente un’anestesia generale. Ed è proprio l’esecuzione ambulatoriale che contraddistingue l’isteroscopia “diagnostica” da quella” operativa”, che prevede invece l’allestimento di una sala operatoria.